2007年9月22日，“中国社会保障论坛”2007年年会在钓鱼台举行。首都经济贸易大学博士朱俊生在会上发表题为“从社区健康筹资到全民健康保障”的演讲。

    由于保障机制缺失，疾病风险造成了农村居民的脆弱性，这种作用机制体现在三个维度：一是疾病风险导致农民陷入贫困的概率大大提高；二是家庭应对疾病风险的能力不足。当疾病对收入造成较大冲击时，农村家庭就可能缺乏应对疾病风险的能力，从而无法完全“平滑”他们的各项消费，即由于疾病风险而陷入脆弱性；三是疾病风险事件导致不利的福利结果。疾病风险事件对农户的福利水平的影响主要体现在两个方面，其一是疾病治疗直接对农户形成较大的经济负担，对于农户的储蓄和消费都有即期的影响；其二是疾病对于农户的人力资本造成影响，对农户的长期收入与消费会产生影响。因此，由于缺乏有效的健康保障制度安排，疾病风险使农村居民面临严重的脆弱性。

    在计划经济时代，合作医疗制度实现了供求均衡，从而获得快速发展。但在内在矛盾的演化和外部环境的变化共同作用下，合作医疗制度从均衡走向非均衡，从而走向解体。由于需求和供给的相互作用，特别是由于政府没有能够提供足够的支持，造成农村健康保障制度诱致性制度变迁和强制性制度变迁动力都不足，从而造成整个九十年代试图恢复合作医疗的努力并没有取得实质性的效果，仍然维持了无效率的制度非均衡。无论是从效率原则出发，还是基于统治者本身的稳固性乃至合法性的考量，基本健康保障作为一项基本物品和实施自由的“可行能力”必须得到最低水平的公共供给。新型农村合作医疗作为农村健康保障制度的强制性制度变迁正是在这种背景下发生的。基于制度经济学视角对合作医疗变迁过程的诠释表明，新时期农村健康保障制度的重塑不能简单地重温计划经济的旧梦，而应该顺应已经变化的市场环境，构建与当前的市场经济大环境兼容的基本健康保障制度。同时，政府承担更多的融资责任是重塑农村健康保障制度的关键。

    国际上评价社区健康融资（合作医疗）绩效的三维分析框架包括资源动员、财务保障和社会包容。我国合作医疗在分担疾病风险，提供财务保障方面发挥了一定的作用。合作医疗可以降低参与者自行支付和提高参与者医疗服务利用率。但通常合作医疗制度不足以向参加人员提供足够的保险给付，因为求医时还需要自行支付费用。但在社会包容和受益的公平性方面，现有的实证分析结果表明，在“低缴费、高共付率”模式下，合作医疗受益存在着不公平性。就研究总体而言，富裕、健康状况好的农民比贫穷、健康状况差的农民从合作医疗中获得的净收益更大一些。

    从罗尔斯的正义论出发，无论是从“无知之幕”的角度重新考量，还是基于个人权利必须平等的视角，还是根据“差别原则”，都应该补偿作为“最少受惠者”的农民。目前城乡社会保障制度的二元结构造成严重的不平等，和正义原则背道而驰，必须用正义原则来规范社会保障制度，无论城市、农村，应选择一体化的社会保障制度。同样，从阿玛蒂亚·森的“实质性自由”和可行能力出发，覆盖全民的基本健康保障制度亟待建立和完善。从人权、健康权和社会保障权等权利的角度看更是如此。

    显然，目前城乡有别的健康保障体系，其最大的不同在于保障水平的巨大差异，特别是公共卫生保健支出在城乡居民医疗总支出中的占比差异巨大。因此，逐步提高农村社区健康保障水平，实现全民健康保障制度，无论其时间表如何制定，主导思想都应该是：在未来一段时间内，稳定城镇公共卫生保健支出水平，极大提高农村公共卫生保健支出，在某一点使得城乡农村公共卫生保健支出水平相等。在此之后，全民健康保障水平共同提高，使得公共卫生保健支出水平至少达到世界平均水平。唯有如此，才能实现真正意义上的全民健康保障。

    因此，为了论证全民健康保障制度的可行性，需要着力解决的一个问题是，财政对农村健康保障支持的合意水平是多少？基于这样的水平，政府在全民健康保障制度中应承担多少成本？和目前的支持水平相比，缺口有多大？笔者的测算表明，无论是财政对农村健康保障的实际支持水平和合意水平缺口，还是政府在全民健康保障制度中应该承担的成本与目前对新农合的支持力度差距都非常大。从表面上看，似乎是财政资金提供不足的问题，需要继续加大财政投入。但从根本上说，这有赖于政府从“经济建设型政府”向“公共服务型政府”转型，只有这样才有财力、精力提供包括基本健康保障在内的基本公共品。（朱俊生 首都经济贸易大学博士）